Name (Nombre Apellido) *

Nombre Apellido

First Name

Last Name

Date of Birth (Fecha de Nacimiento)

MM

DD

YYYY

Phone (telefono)

(###)

###

####

Address (Direccion)

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Disability

Disabled as recognized by the government (Deshabilitar como reconocido por Govierno)

Disabled but currently not recognized by the government (No, pero actualmente por el Gobierno)

Choose all that apply

What ethnicity(s) best describes you? (Etnia)

White (Blanco)

African American (Afro Americano)

African (Afro)

American Indian (India Americana/ Indio Americano)

Asian (Asiatica/Asiatico)

Hispanic (Hispana/Hispano)

Other (Otro)

Service Area Agreement (Acuerdo de area de servicio (requerido)) *

I understand Love INC of Worthington services are for residents of Nobles County and within that, certain services are only available within the town of Worthington. I agree to receive benefits, if I qualify and there are resources available, under this understanding. Entiendo que los servios de Love INC of Worthington son para residentes del condad de Nobles y dentro de eso, ciertos servicios solo estan disponibles dentro dela ciudad de Worthington. Acepto recibir beneficios, si califico y hay recursos disponibles, segun este entendimiento.

I understand and agree (Entiendo y estoy de acuerdo)

I don't agree and wish to end the process (No estoy de acuerdo y deseo finalizar el proceso

Scope of Services Agreement (Acuerdo de alcance de servicios (requerido)) *

This form is the starting point of the process that Love INC uses to open a new file. Love INC maybe different than others you have contacted for help. Love INC is a ministry of 19 local churches in the community and we work to connect people with the best resources available to them in the Worthington area. We are NOT AN URGENT service agency and we DO NOT PROVIDE MONEY nor PAY BILLS. Instead, we assist you in the process of finding and accessing other resources. Over the next few days, one this form is received, Love INC will contact you to get to know you better. We want to problem solve with you about your current situation. Do you and understand and want to continue this process? Este formulario es el punto de partida del proceso que utiliza Love INC para abrir un nuevo archivo. Love INC puede ser diferente a otras personas con las que se ha puesto en contacto para pedir ayuda. Love INC es un ministerio de 19 iglesias locales en la comunidad y trabajamos para conectar a las personas con los mejores recursos disponibles en el area de Worthington. No somos una agencia de servicios urgentes y no proporcionamos dinero ni pagamos facturas. En cambio,lo ayudamos en el proceso de encontrar y acceder a otros recursos. Durante los proximos dias, una vez recibido este formulario, Love INC se comunicara con usted para conocerlo mejor. Queremos resolver contigo el problema de tu situacion actual. ?Entiendes y quieres continuar este proceso?

Yes, I understand and would like to continue the process. (Si, lo entiendo y me gustaria continuar con el proceso.)

No, I wish to end the process. (No, Deseo finalizar el proceso.)

Today's Date (La fecha de hoy)

MM

DD

YYYY